Anal Bölge Hastalıkları

Rektum duvarının bir kısmı veya tamamının makattan çepeçevre çıkmasına rektal prolapsus denir. Genellikle erişkin yaş grubunda görülmekle beraber üç yaş altında da görülebilir. Nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte pelvik duvar yetmezliğine yol açan meningomiyelosel, spina bifida,kistik fibrozis gibi hastalıklarla birlikte görülebilir. Risk Faktörleri

• Uzun süren kabızlık
• Nörölojik hastalıklar
• Pelvik taban gevşekliği
• Önceden geçirilen anorektal ameliyat
• Doğum yapmamış kadın
• Uzun rektosigmoid kolon

Rektal Prolapsusun Tanı Yöntemi Ikınma esnasında rektal mukozanın dışarı çıkmasıdır. Hasta muayenesi oturur pozisyonda olmalıdır. Prolapsus ilerledikçe rektum tam katları ile dışarı çıkar ve içeri sokulamaz. Daha ileri aşamalarda kanama ve ülserasyonlar görülebilir. Tedavi Hafif olan mukozal prolapsusda kabızlığı önleyici ve barsak alışkanlıklarını değiştirici tedavi uygulanır. Tam prolapsusun tedavisinde ise yine konservatif tedavilerin uygulanması önemlidir. Bu aşamada cerrahi tedaviler devreye girer. Tedavi seçenekleri perianal yaklaşımlar ve transabdominal yaklaşımlar olarak ayrılır. Perianal yaklaşımlar genel anesteziyi tolere edemeyecek hastalara yapılır. Thiersch ve Delorme ameliyatı bunlar arasında en sık uygulananlardır. Tiersch Ameliyatı: Anüsün çevresine subkütanöz olarak çepeçevre tel, lastik bant veya prolen yerleştirilir. Makatı daraltır ve rektumun dışarı sarkması önlenir. Delorme Ameliyatı: Sarkan rektum mukozasına adrenalinli solüsyon verlip soyularak eksize edilir. Kalan mukoza parçalarının uçları karşılıklı tutturulur. Transabdominal yaklaşımlar düşük riskli hastalara uygulanır. Tekrarlama oranları düşüktür. Ripstein ameliyatı, Ivalon spanç (Wells) ameliyatı, Notaras ameliyatı, rektosigmoidektomi yöntemleri değişen başarı oranları ile kullanılır. Ripstein Ameliyatı: Rektum levator kaslar seviyesine kadar serbestleştirildikten sonra rektumu çepeçevre saran prolen greft vb.bir yama sakruma dikilir. Bazı hastalarda defekasyon zorluğu görülebilmektedir. Notaras Ameliyatı: Rektum serbestleştirilip 7×10 cm’lik prolen yama promontoriuma asılır. Yama rektumu çepeçevre sarmaz Bu nedenle rektal darlık ve defekasyon zorluğu gelişmesi engellenir. Bu iki ameliyat ta LAPAROSKOPİK veya ROBOTİK cerrahi ile yapılabilmektedir. Prof. Dr. Fatih AĞALAR Genel Cerrahi Uzmanı   Anal Bölge Hastalıkları (anal kaşıntı, rektal prolapsus, anal fistül, anal fissür, kıl dönmesi, hemoriod ve Anal Kanal Kanserleri (bowen hastalığı, paget hastalığı, skuamöz hücreli karsinom, epidermoid karsinom, adenokarsinoma, melanoma) için İstanbul'da Genel Cerrah Prof. Dr. Fatih Ağalar ile iletişime geçebilirsiniz.

Anal fistül, perianal derideki bir dış ağzın rektum veya anal kanaldaki bir iç ağızla normalde olmayan bir kavite aracılığıyla birleşmesiyle olur. Yani anüsün iç kısmı ile anüs çevresindeki deri arasında oluşan tünel şeklinde bir kanaldır. İç deliği rektumda dış deliği deridedir. Genellikle makat içindeki bezlerin iltihaplanmasından meydana gelirler. Anal fistüllü hastaların temel yakınması, perianal bölgedeki bir dış ağızdan sürekli veya zaman zaman pürülan veya mukuslu akıntı olmasıdır. Dışkılama esnasında ağrı olur. Rektal tuşede fistül palpe edilebilir. Fizik muayanede anoskop ve ince anorektal stilelerin kullanılması çok yardımcı olur.Fistüllü olguların tamamına malignite, inflamatuvar barsak hastalığı gibi durumları dışlamak amacıyla sigmoidoskopi yapılır. Bunlarında yetersiz kaldığı durumlarda ileri tetkikler gerekebilir. MR, endorektal USG ve fistülografi tanı ve tedavide çok işe yarar. Tedavi Anorektal fistüllerin kendiliğinden iyileşmesi çok enderdir.Tedavi edilmeyen olgularda kronik apse ve karmaşık fistül yolları gelişir. Anorektal fistüllerin tedavisinde üç temel cerrahi teknik kullanılır: Fistülotomi: Fistülotomide fistül probu dikkatli bir şekilde dış ağızdan traktüse ve iç ağza gönderilir. Traktüs dış sfinkteri önemli ölçüde katetmiyorsa koterle üzeri açılır. Seton Kullanımı: Seton tedavisinde yabancı bir materyal (ipek, penrose dren, lastik bant, naylon, polipropilen) fistül traktından geçirilip sfinkter kaslarının etrafında dolanır. Böylece fistülle ilişkilenmiş olan kas miktarının saptanmasında da yardımcı olur ve traktüs seyrinin yukarısında yeterli miktarda kas varsa  fistülotomi yapılabilir. Aksi durumda seton gevşek olarak yerinde bırakılır ve bir kaç ay içinde kendiğinden setonun düşmesi beklenir. Anorektal İlerletme Flepleri: Anorektal ilerletme fleplerinde traktüs kürete edildikten sonra Değişik yöntemlerle defekt vücudun kendi dokusunu kullanarak kapatılır. Prof. Dr. Fatih AĞALAR Genel Cerrahi Uzmanı Anal Bölge Hastalıkları (anal kaşıntı, rektal prolapsus, anal fistül, anal fissür, kıl dönmesi, hemoriod ve Anal Kanal Kanserleri (bowen hastalığı, paget hastalığı, skuamöz hücreli karsinom, epidermoid karsinom, adenokarsinoma, melanoma) için İstanbul'da Genel Cerrah Prof. Dr. Fatih Ağalar ile iletişime geçebilirsiniz.

Anüsün iç kısmında mukozada yukarı doğru uzanan 0,5- 1,5 cm uzunluğunda bir çatlak oluşmasıdır. Anal fissürü oluşturan mekanizma büyük hacimli ve sert dışkı kütlesinin yaptığı travmadır. Dışkılama yaparken çok şiddetli ağrı olur. Bir iki damla şeklinde veya çok az miktarda kanama olabilir. Anüste kaşıntı eşlik edebilir. Bu hastalar genellikle kabızlık çekerler. Hastalar defekasyon yapmayı ağrı olacağını düşünerek psikolojik olarak etkilenip mümkün olduğunca ertelerler. Bu durum kabızlığa davetiye çıkarır. Tanıda tipik iki belirtisi vardır; ağrı ve kanama olur. Kanama genellikle parlak kırmızı rekli ve dışkılamayla ortaya çıkar.Tuvalet kağıdına kan bulaşması şeklindedir. Ağrı çok şiddetlidir. Hastalar ağrılı yanma ve,yırtılma gibi de tanımlayabilirler. Kalın barsak kanserleri ve kalın barsağın diğer hastalıklarıda kanama yapabilir, bu yüzden tanı kesin konduktan sonra tedavi edilmelidir. Tedavi Yöntemleri Tıbbi Tedavi Anal fissürlerin büyük çoğunluğu anal sfinkter basıncını düşüren sıcak su oturma banyoları ve yumuşak hacimli dışkı sağlayan bol lifli gıdalarla 3 haftada iyileşir. Dışkıyı yumuşatmak için sıvı parafin şurup kullanılabilir. Anal fissürü başlatan travmanın sert bir dışkı olduğuna inanıldığı için sıvı içeriği yüksek, hacimli ve kaygan dışkı oluşturmak amaçlanır. Son zamanlarda tıbbi tedavide iç anal sfinkteri gevşetmeye yarayan nitrogliserin içeren kimyasal pomad türevleri kullanılmaktadır. Cerrahi Tedavi Kronik anal fissürlerin tedavisi anal kanal dinlenim basıncının düşürülmesiyle sağlanır. Tıbbi tedavinin başarısız olduğu; ağrının giderilemediği olgularda en etkin tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavide açık veya kapalı internal sfinkterotomi yapılmaktadır. Sonuçlar yüz güldürücüdür. Dikkatli uygulanmadığı veya yetkin ellerde yapılmadığı zaman hem nüksü fazla olur hem de sfinkter yetmezliği bulguları ortaya çıkabilir. Prof. Dr. Fatih AĞALAR Genel Cerrahi Uzmanı   Anal Bölge Hastalıkları (anal kaşıntı, rektal prolapsus, anal fistül, anal fissür, kıl dönmesi, hemoriod ve Anal Kanal Kanserleri (bowen hastalığı, paget hastalığı, skuamöz hücreli karsinom, epidermoid karsinom, adenokarsinoma, melanoma) için İstanbul'da Genel Cerrah Prof. Dr. Fatih Ağalar ile iletişime geçebilirsiniz.

Hemoroidler anal kanalın normal yapısında bulunan ve dışkılamanın sürdürülmesinde işlevleri olduğu düşünülen yastıkçıklardır. hemoroid hastalığı, hemoroidal toplar damarların zaman içinde anormal genişleyip kırmızı ve mor torbalar (memeler) şeklinde dışarı sarkması, bazan aşınıp delinerek dışkılama sırasında sık sık, parlak kırmızı kanamalar yapması; bu memelerin aniden pıhtı ile dolup şiddetli ağrı, ödem, iltihaplanma, yaralanma ve ağrı yapmasıdır. Halk arasında basur olarak bilinir. Hemoroidin Nedenleri En sık sebep kabızlıktır. Ayrıca, ishal, tenezm veya tuvalette fazla kalarak dışkılamaya çalışmak gibi durumlar kronik ıkınmaya yol açarak hemoroidal hastalık etiyolojisinde rol oynarlar. Bunun dışında, ailesel yatkınlık ve karın içi basıncını artıran olaylarla (örneğin gebelik veya asit)’da ilişkilidir. Kolit, proktit, enterit gibi barsak enfeksiyonları da sebepler arasındadır.Ayrıca etiyoloji ve fizyopatolojileri konusunda araştırmalarla desteklenmeyen birçok söylence söz konusudur. Baharatlı yiyecekler, uzun süre araba kullanmak, ağır işlerde çalışmak bunlardan bazılarıdır. Hemoroid Çeşitleri Hemoroidler iç (internal) ve dış (eksternal) olmak üzere ikiye ayrılırlar. Dış hemoroidler anatomik yerleşimleri gereği anal kanalın dışında yer alır. İç hemoroidler hastanın öyküsüne göre sınıflandırılır. İç hemoroidler 4 derece olarak sınıflanır. Değişik olarak basit ve komplike; tromboze, akut ve kronik olmak üzere alt sınıflara da ayrılabilirler.

1. Derece Hemoroidler: Hemoroid torbasını (memesinin), anüs dışına çıkmayıp ancak anoskop ile içeriye girildiğinde görülebilmesi durumunda 1. derece hemoroid söz konusudur. Klinik belirtisi olarak sadece kanama ile belli eder. Bu memeler genellikle ağrısızdırlar.1 cm’den daha küçük boyutlu, gergin ve ince duvarlı kanamaya hazır iç memeler şeklindedir ve ele gelmezler.
2. Derece Hemoroidler: Dışkılama esnasında tuvalette ıkınınca anüs dışına çıkan ve ele gelen, ayağa kalkınca anal kanal içine çekilip kaybolan(yani kendiliğinden içeri giren), ağrısız, 1 – 3 cm çapında olan hemoroid torbaları(meme)dır.Hızlı damlalar şeklinde kanama, rahatsızlık hissi verir.
3. Derece Hemoroidler: İnternal (iç) hemoroid memelerinin ıkınmayla kolayca anüs dışına çıkması, ancak elle tekrar içeri çekilebilmesi halidir. Sarkma, ağrılı kanama, kaşıntı, ıslaklık, akıntı yapabilir.
4. Derece Hemoroidler: Uzun süre devam eden kronik kabızlık hallerinde iç ve dış hemoroidlerin topluca aşağı sarkması, tuvalette çok oturma sonucu, memelerin büyük, ağrısız, sulu, ıslak pakeler halinde anüs dışında çepeçevre yerleşip geri itilememesi halidir. Bu hastaların, iyi temizlenememe ve sürekli akıntılar, kaşıntılar ve az fakat sık sık kanama sorunları vardır. Memelerin üzerine oturunca hastada ağrı yapar.

Tedavi Birinci derece hemoroidler tıbbi tedavi ve cerrahi dışı girişimler (lastik bantla bağlama, sklerozan ilaç injeksiyonu, halk arasında laser olarak bilinen infirared ışık koagülasyonu ), uygulanabilir. Uygun diyet, ılık su oturma banyosu ve istirahat destekeleyici tedavi olarak önerilir. Başka sebepler de araştırılıp ayrıca tedavi edilmelidir; örneğin asıl nede akut bir barsak enfeksiyonu veya ishal ise; sadece antibiyotik ve ishal diyeti uygulaması bile yeterli olabilir. İkinci derece hemoroidler yine cerrahi dışı yöntemlerle tedavi gerektirirler. Sklerozan ilaç injeksiyonu, bant ligasyon veya infrared ışık koagülasyonu ile tedavi edilirler. Uygun diyet, ılık su oturma banyoları ve ağrı kesiciler tedaviye eklenebilir. Üçüncü derece hemoroidler duruma göre önce tıbbi ve konservatif yöntemlerle başlanır; bazı olgularda cerrahi eksizyon gerekir. Lastik bant veya infrared koagulasyon da uygulanabilir. Dördüncü derece hemoroid: Bu hastalarda tıbbi tedaviden fayda görseler de ancak çoğunda cerrahi tedavi endikedir; ancak cerrahiye engel varsa, ömür boyu, konservatif tıbbi yöntemlere devam edilir ve diyete dikkat ederler. Hemoroidde Tedavi Yaklaşımları Üç ana tedavi yaklaşımı vardır; tıbbi tedavi, cerrahi dışı girişimler, cerrahi girişimler: Tıbbi Tedavi Hemoroidlerin semptomayik hale gelmesinde kronik ıkınmanın etkisi olduğu için tedavide amaç, dışkılamada ıkınmayı azaltmaktır. Bunu başarmak için diyetteki sıvı ve(günde 1.5-2 lt su)lifli gıda miktarı(günde 30 gr) artırılır. Diyetteki lif miktarının artması dışkının yumuşamasına yol açar. Lifli gıdalar fasulye, mercimek, kepekli ekmek, meyveler, kabuklu sebzeler, bezelye v.b sayılabilir. Dışkılama alışkanlıkları açısında hastalara dışkılama dürtüsünü geciktirmemeleri, gereksinimlerini hisseder hissetmez tuvalete giderek gidermeleri öğütlenmelidir. Ilık oturma banyoları iç sfinkter tonusunu azaltarak yararlı olabilir. Cerrahi Dışı Girişimler Lastik bant ligasyonu: İç hemoroid pakesi klemp veye aspiratörle yakalanır ve hemoroid dokusunun köküne 1 veya 2 bant yerleştirilir. Skleroterapi: Sklerozan ajan (sodyum morrhuate, üre solüsyonu veya %5 fenol solüsyonu) hemoroid pakesinin hemen yanında submukozaya verilir.Enflamasyon ve fibrozise yol açarak etkili olur. İnfrared koagülasyon: Bir tungsten-halojen ışık kaynağının hemoroid dokusuna doğrudan temas etmesiyle doku proteini koagüle olur.Her bir hemoroid pakesini 3 kez 1.5 sn koagüle edilir. Bunların dışında krioterapi, bipolar diyatermi gibi yöntemler de vardır. Cerrahi Girişimler Eksizyonel hemoroidektomi ve Stapler hemoroidektomi. Cerrahi girişimlerde ağrı yönetimi iyi yapıldığında hasta memnuniyeti çok artmakta ve başarılı bir sonuç elde edilmektedir. Prof. Dr. Fatih AĞALAR Genel Cerrahi Uzmanı   Anal Bölge Hastalıkları (anal kaşıntı, rektal prolapsus, anal fistül, anal fissür, kıl dönmesi, hemoriod ve Anal Kanal Kanserleri (bowen hastalığı, paget hastalığı, skuamöz hücreli karsinom, epidermoid karsinom, adenokarsinoma, melanoma) için İstanbul'da Genel Cerrah Prof. Dr. Fatih Ağalar ile iletişime geçebilirsiniz.